22-金匱要畧論註卷二十一
金匱要畧論註卷二十一 漢 張機 撰
嘉興徐彬 註
婦人產後病脉證
問曰新產婦人有三病一者病痓二者病欝冒三者大便難何謂也師曰新產【缺】虚多汗出喜中風故令病痓亡血復【缺】 多故令欝冒亡津液胃燥故大便難註曰產婦【缺】 襍病【缺】無定但從產上得之則以三病【缺】 言其病【缺】三因則一也一病痓痓者身熱【缺】 寒面赤卒口噤背反張也脉經曰痓家其【缺】 堅直上下二者病欝冒欝冒者抑欝而昏冒【缺】三者大便難難者出之堅而非閉也人不同而病同故疑而問不知新產血虚血虚因多汗而邪乘虚入乃喜中風喜者易也風入于血虚之體無眞氣以禦之則風爲主而痓如枯木得風燥而翹矣亡血復汗則眞氣旣耗内寒自生故曰寒多寒留于隂陽兩虚之體則隂火欝而上冒若或蒙之矣血與汗皆津液所生血虚汗出津液旣亡燥邪旋發燥則熱熱則乾乾則大便難于出矣
產婦欝冒其脉微弱嘔不能食大便反堅但頭汗出所以然者血虚而厥厥而必冒冒家欲解必大汗出以血虚下厥孤陽上出故頭汗出所以產婦喜汗出者亡隂血虚陽氣獨盛故當汗出隂陽乃復大便堅嘔不能食小柴胡湯主之【方見嘔吐中】
註曰此下言新產之病雖三痓病尚少唯欝冒與大便堅每相兼而具且詳其病因與治法也謂產婦欝冒虚多而邪少故其脉微弱中氣虚也中虚則隂火爲逆而嘔且不能食然不能食似乎胃弱易泄而不知亡津胃燥故大便反堅内虚燥而身之隂陽不和故身無汗但頭汗出數證乃欝冒中兼有之證也因復詳病因謂所以冒者何血虚則隂不能維陽而下厥厥者盡也寒也下寒則上欝如冒冒家欲解必大汗出見當聼其自汗非汗下所宜也其所以頭汗者何旣血虚下厥則下之隂氣盡而陽爲孤陽陽孤則上出而頭汗矣然既頭汗仍喜其汗出而解者何蓋隂不亡則血未大虚唯產婦之血至過多而亡隂則陽爲孤陽自隂較之陽爲獨盛所以喜其汗損陽而就隂則隂陽平故曰乃復然大便堅非熱多乃虚燥也嘔非寒乃膽氣逆也不能食非實邪乃胃有虚熱則不能食也故以柴胡參甘苓半薑棗和之
病解能食七八日更發熱者此爲胃實大承氣湯主之【方見痓病】註曰此段言大虚之後有實證即當以實治故謂病解能食則經絡臓腑之氣俱平無產後本病可疑至七八日更發熱不惡寒又無表證可疑明是食復之象故曰胃實大承氣峻逐之恐因循致虚也屬詞比事新產欝冒大虚之後藥不嫌峻如此况他病乎
產後腹中㽲痛當歸生薑羊肉湯主之併治腹中寒疝虚勞不足【方見寒疝】
註曰㽲痛者緩緩痛也槩屬客寒相阻故以當歸通血分之滯生薑行氣分之寒然胎前責實故當歸白芍散内加茯苓澤瀉瀉其水濕此之產後大槩責虚故君之以羊肉所謂形不足者補之以味也蓋羊肉補氣㽲痛屬氣弱故宜之此方攻補兼施故并治寒疝虚損
產後腹痛煩滿不得卧枳實芍藥散主之
註曰痛槩由氣阻腹痛則脾虚氣弱而阻也脾虚而正氣不歛則滿氣阻而壅火在上則煩壅極而陽明逆不得從其道則不得卧故以枳實通氣所謂通則不痛也芍藥補脾歛氣以消滿也氣順不痛則不煩而卧矣然通氣歛血則氣血自調故又主癰膿以麥粥下之和肝氣以養心脾也
枳實芍藥散方
枳實【燒令黑勿太過】 芍藥【等分】
右二味杵爲散服方寸七日三服并主癰膿以麥粥下之
師曰產婦腹痛法當以枳實芍藥散假令不愈者此爲腹中有餘血着臍下宜下瘀血湯主之亦主經水不利註曰此言產婦腹痛果是脾虚氣阻枳實芍藥散袪惡氣歛正氣决無不愈有不愈即不可責虚必是有瘀血然產後之血不能瘀于上故曰臍下既有瘀血即當專攻血不得復狃虚寒二字掣肘其藥力故直以大黄桃仁䗪虫峻攻之謂病去即是補耳唯專去瘀血故亦主經水不利既曰新血又曰如豚肝驟結之血也
下瘀血湯方
大黄【三兩】桃仁【二十枚】䗪蟲【二十枚去足】
右三味末之煉蜜和爲丸以酒一升煮取八合頓服之新血下如豚肝
產後七八日無太陽證少腹堅痛此惡露不盡不大便煩躁發熱切脉微實再倍發熱日晡時煩躁者不食食則譫語至夜即愈宜大承氣主之熱在裏結在胱胱也註曰此條言產後惡露不盡有血瘀而病實不在血因腹内有熱致血結膀胱其辨尤在至夜即愈四字謂產七八日則本虚稍可矣無太陽證則非頭痛發熱惡寒之表證矣乃少腹堅痛非惡露不盡而何然而不大便則爲腸胃中燥熱煩躁發熱則爲實熱上攻脉微實則又非虚比更倍發熱日晡煩躁則爲脾胃欝熱證更食則譫語胃熱尤確諸皆熱結腸胃之證而非惡露不盡本證也况至夜即愈病果在隂則宜夜重而夜反愈豈非實熱内結乎故以大承氣主之意在通其熱結以承接其元氣則惡露自行不必如前之單下瘀血恐單去血而熱不除則并血亦未必能去也故復總言之曰熱在裏即傷寒論表裏之裏謂當攻裏也曰結在膀胱是言血偶因熱而結非血自結之病故不當攻血也
產後【該有中風】風續續數十日不解頭微疼惡寒時時有熱心下悶乾嘔汗出雖久陽旦證續在耳可與陽旦湯【即桂枝加黄芩】
註曰此段言產後中風淹延不愈而表裏襍見者仍當去其風也謂中風之輕者數十日不解似乎不可責表然頭疼惡寒汗出時有熱皆表證也心下悶乾嘔太陽之邪欲内入而内不受也傷寒論有陽旦湯乃桂枝湯加黄芩以治太陽中風而挾熱者今久風而熱不已則陽旦證仍在陽旦湯何不可與而因循以致誤也
產後中風發熱面正赤喘而頭痛竹葉湯主之
註曰中風發熱頭痛表邪也然面正赤此非小可淡紅所謂面若妝朱乃眞陽上浮也加之以喘氣高不下也明是產後大虚元陽不能自固而又襍以表邪自宜攻補兼施故以桂甘防葛桔梗薑棗清其在上之邪竹葉清其膽腑之熱而以參附培元氣返其欲脱之陽然以竹葉名湯要知本寒標熱膽居中【缺
缺】 則標本俱安竹葉實爲功【缺】
【缺】 尤甚故加大附嘔則逆而有水故加【缺】
竹葉湯方
竹葉【一把】葛根【三兩】防風【一兩】桔根【一兩】
桂枝【一兩】人參【一兩】甘草【一兩】附子【一枚炮】
大棗【十五枚】生薑【五兩】
右十味以水一斗煮取二升半分温三服温覆使汗出如頸項強用大附子一枚破之如豆大【該是入字】前藥揚去沫嘔者加半夏半升洗
婦人乳中虚煩亂嘔逆安中益氣竹皮大丸主之註曰乳者乳子之婦也肝氣原不足中虚者中氣大虚也脾土復困弱于是火上壅則煩氣上越則嘔煩而亂則煩之甚也嘔而逆則嘔之甚也病本全由中虚然而藥止用竹茹桂甘石膏白微者蓋中虚而至爲嘔爲煩則胆腑受邪煩嘔爲主病故以竹茹之除煩止嘔者爲君胸中陽氣不用故以桂甘扶陽而化其逆氣者爲臣以石膏凉上焦氣分之虚熱爲佐以白微去表間之浮熱爲使要知煩亂嘔逆而無腹痛下利等證雖虚無寒可疑也妙在加桂于凉劑中尤妙在生甘草獨多意謂散藴蓄之邪復清陽之氣中即自安氣即自益故無一補劑而反註其立湯之本意曰安中益氣竹皮大丸神哉喘加柏實柏每西向得西方之氣最深故能益金潤肝木而寧心則肺不受爍喘自平也如古謂肝家氣分藥蓋柏爲隂术能益肝隂而輯其横溢之氣潤肝之功多也有熱倍白微蓋微能去浮熱故小品以桂枝加龍骨牡蠣湯云汗多熱浮者去桂加白微附子各三分名曰二加龍骨湯則微之能去浮熱可知矣
竹皮大丸方
生竹茹【二分】石膏【二分】桂枝【一分】甘草【七分】
白微【一分】
右五味末之棗肉和丸彈子大以飲服一丸日三夜二服有熱倍白微煩喘者加柏實一分
產後下利虚極白頭翁加甘草阿膠湯主之
註曰仲景治熱利下重取白頭翁湯蓋白頭翁純苦能堅腎故爲驅下焦風熱結氣君藥臣以黄連清心火也秦皮清肝熱也檗皮清腎熱也四味皆苦寒故熱利下重者宜之若產後下痢其濕熱應與人同而白頭翁湯在所宜矣假令虚極不可無補但非他味參术所宜惡其壅而燥也亦非苓澤淡滲可治恐傷液也唯甘草之甘凉清中卽所以補中阿膠之滋潤去風即所以和血以此治病即以此爲大補方知凡治痢者濕熱非苦寒不除故類聚四味之苦寒不爲過若和血安中只一味甘草及阿膠而有餘治痢好用參术者政由未悉此理耳
白頭翁加甘草阿膠湯方
白頭翁【二兩】甘草【二兩】阿膠【二兩】秦皮【三兩】
黄連【二兩】蘗皮【三兩】
右六味以水七升煮取二升半内膠令消盡分温三服
附方
千金三物黄芩湯治婦人在草蓐自發露得風四肢苦煩熱頭痛者與小柴胡湯頭不痛但煩者此湯主之
黄芩【一兩】苦參【二兩】乾地黄【四兩】
右三味以水六升煮取二升温服一升多吐下虫註曰此言產婦有暫感微風或在半表裏或在下焦風濕合或生虫皆能見四肢煩熱證但以頭之痛不痛爲别耳故謂在草蓐是未離產所也自發露得風是掲蓋衣被稍有不愼而暫感也產後隂虚四肢在亡血之後陽氣獨盛又得微風則苦煩熱然表多則上入而頭痛當以上焦爲重故主小柴和解若從下受之而濕熱結于下則必生虫而頭不痛故以黄芩清熱爲君苦參去風殺虫爲臣而以地黄補其元隂爲佐曰多吐下虫謂虫得苦參必不安其上出下出政未可知也
千金内補當歸建中湯治婦人產後虚羸不足腹中刺痛不止吸吸少氣或苦少腹中急摩痛引腰背不能食飲產後一月日得服四五劑爲善令人強壮宜當歸【四兩】桂枝【三兩】芍藥【六兩】生薑【三兩】
甘草【二兩】大棗【十二枚】
右六味以水一斗煮取三升分温三服一日令盡若大虚加飴糖六兩湯成内之于火上煖令飴消若去血過多崩傷内衂不止加地黄六兩阿膠二兩合八味湯成内阿膠若無當歸以芎藭代之若無生薑以乾薑代之
註曰桂枝湯爲中風家和榮衛調隂陽聖方加飴糖爲建中已爲邪盛正虚者巧定一先本後標之法今產後虚羸不足先因隂虚後并陽虚補隂則寒凝補陽則氣壅後天以中氣爲主故治法亦出於建中但加當歸即偏於内故曰内補當歸建中湯謂腹中刺痛不止血少也吸吸少氣陽弱也故將桂枝生薑當歸之辛温以行其榮衛之氣甘草白芍以養其脾隂之血而以飴糖大棗峻補中氣則元氣自復而羸者豐痛者止也然桂枝於隂陽内外無所不通尤當歸善入隂治帶下之疾故又主少腹急摩痛引腰背不能飲食者蓋帶下病去而中氣自強也曰產後一月日得服四五劑爲善謂急宜於此調之庶無後時之歎然藥味和平可以治疾可以調補故又曰令人強壮宜若云大虚加飴糖而不用人參蓋人參補元氣與中氣不相安者有之飴糖乃補中氣而聼元氣之自生故因此一味而曰建中正爲產後先血虚人參偏於氣未免使陽驟勝則愈傷隂也若去血過多崩傷内衂方加乾地黄阿膠所傷偏於隂故特多加隂藥非產後必宜用地黄阿膠也
論曰近來腎氣丸十全大補湯俱用肉桂蓋襍温煖於滋隂藥中故無礙至桂枝湯因作傷寒首方又因有春夏禁用桂枝之說後人除有汗發熱惡寒一證他證即不用甚至春夏則更守禁不敢用矣不知古人用桂枝取其宣通氣血爲諸藥嚮導即腎氣丸古亦用枝其意不止於温下也他如金匱論虚損十方而七方用桂枝胎前用桂枝湯安胎又桂苓湯去癥產後中風面赤桂枝附子並用產後乳子煩亂嘔逆用竹皮大丸内加桂枝治熱煩此於建中加當歸爲内補然則桂枝豈非通用之藥若肉桂則性熱下逹非下焦虚寒者不可用而人反以爲通用宜其用之而多誤矣予自究心金匱以後其用桂枝取效變幻出奇不可方物一拈出以破時人之惑
金匱要畧論註卷二十一
