5-金匱要畧論註卷四
金匱要畧論註卷四 漢 張機 撰
嘉興徐彬 註
瘧病
師曰瘧脉自弦弦數者多熱弦遲者多寒弦小緊者下之差弦遲者可温之弦緊者可發汗針灸也浮大者可吐之弦數者風發也以飲食消息止之
註曰瘧者半表裏病而非驟發之外病也故内經曰夏傷于暑秋必痎瘧又曰先傷于寒後傷于風為寒瘧又曰先傷于風後傷于寒為温瘧又曰在皮膚之内膓胃之外唯其半表裏則脉必出于弦盖弦者東方甲木之氣經屬少陽乃傷寒之隂脉而雜證之陽脉也證在表裏之界脉亦在隂陽之間故曰瘧脉自弦自者謂感有風寒而脉唯自弦也于是脉既有一定之象而兼數為熱兼遲為寒此其大綱也若治之法緊亦寒脉也小緊則内入矣盖脉以大者為陽則小緊而内入者為隂隂不可從表散故曰下之愈遲既為寒温之無疑弦緊【不沉】寒脉而非隂脉非隂故可發汗針灸也瘧脉槩弦而忽浮大知邪高而淺高者越之故曰可吐雖然半表裏者少陽之分也少陽病禁汗吐下而瘧何獨不然乃仲景亦出汗吐下三法謂邪有不同畧傍三法以為驅邪之出路非真如傷寒之大汗吐下也不獨汗吐下不可恃邪既留連難出即藥亦不可恃矣故仲景既曰弦數者多熱又申一義曰弦數者風發也以飲食消息止之見多熱不已必至極熱熱極生風風生則肝木侮土而傳其熱于胃坐耗津液陽愈偏而不返此非可徒求之藥須以飲食消息止其熾熱即梨汁蔗漿生津止渇之屬正内經風淫于内治以甘寒之旨也
病瘧以月一日發當以十五日愈設不瘥當月盡解如其不瘥當云何師曰此結為癥瘕名曰瘧毋急治之宜鱉甲煎丸
註曰瘧邪居少陽之分不内不外此衛氣所往還也衛行隂陽瘧邪憑之更實更虚則正邪之相勝自不外天之隂陽為消長天氣以半月而更天氣更則人身之氣亦更不則天人之氣再更其瘧邪縱盛亦強弩之末矣故曰以月一日發當以十五日愈設不瘥當月盡解謂月自虧而圓自圓而虧又進而生魄則天氣之生亦可知自滿而空自空而滿又退而减則邪氣之消亦可知設又不瘥則正氣漸充而不受邪乃從脇肋肝分假物成形故曰此結為癥瘕然前此邪無依據隂陽變易愈日可期既有癥瘕則邪憑之以自固而邪反有根故曰瘧母既可自無而有則必自微而巨將邪勝正消漫無愈期故曰急治之藥用鱉甲煎者鱉甲入肝除邪養正合鍜灶灰所浸酒去瘕故以為君小柴胡桂枝湯大承氣湯為三陽主藥故以為臣但甘草嫌柔緩而减藥力枳實嫌破氣而直下故去之外加乾薑阿膠助人參白术養正為佐瘕必假血依痰故以四蟲桃仁合半夏消血化痰凡積必由氣結氣利而積消故以烏扇葶利肺氣合石葦瞿麥清邪熱而化氣散結血因邪聚則熱故以牡丹紫葳去血中伏火膈中實熱為使千金方去鼠婦赤硝而加海藻大戟以軟堅化水更妙
鱉甲煎丸方
鱉甲【十二分炙】烏扇【三分燒】黄芩【三分】柴胡【六分】
鼠婦【三分熬】乾薑【三分】大黄【三分】芍藥【五分】
桂枝【三分】葶【一分熬】石韋【三分去毛】厚朴【三分】
牡丹【五分去心】瞿麥【二分】紫葳【三分】半夏【一分】
人參【一分】䗪虫【五分熬】阿膠【三分炙】蜂窠【四分炙】
赤硝【十二分】蜣螂【六分熬】桃仁【二分】
右二十三味為末取鍜竈下灰一斗清酒一斛五斗浸灰俟酒盡一半着鱉甲干中煮令泛爛如膠漆絞取汁納諸藥煎為丸如梧桐子大空心服七丸日三服
師曰隂氣孤絶陽氣獨發則熱而少氣煩冤手足熱而欲嘔名曰癉瘧若但熱不寒者邪氣内藏于心外舍分肉之間令人消爍脫肉
註曰此即節畧内經肺素有熱而偶受風寒内藏于心外舍分肉但熱不寒之癉瘧也故仲景似叙似釋曰肺熱氣實及發時陽盛總是隂氣孤絶則陽氣獨發獨發則熱甚熱甚則傷氣而少氣氣少而熱不散則煩寃隂絶則手足熱煩寃不已則嘔此癉瘧所由名也若但熱不寒之故乃獨發于陽氣不及隂則病全在陽上焦受之上焦唯心與肺但熱故知邪氣内藏于心熱及肌膚故知外舍分肉壮火食氣故知必消爍脫肉然則心氣既熱不先爍肺而為外熱何也盖肺氣素實邪自外來故曰藏于心與心虚而熱收于内者不同故不能爍肺但外熱然至消爍脫肉則久而漸及肺矣
温瘧者其脉如平身無寒但熱骨節疼煩時嘔白虎加桂枝湯主之
註曰内經論瘧除痎瘧為槩言止有先寒後熱先熱後寒及但熱不寒三項故止有寒瘧温瘧痺瘧三名其温瘧二段似有淺深之分不知先熱之瘧不恒有因與寒瘧辨先後複提在前乃即冬邪藏腎而發必先熱者也非另有先傷于風在皮膚腸胃間與後傷之寒亦在皮膚腸胃間而發時絶異冬傷于寒之温瘧也然則先熱之温瘧其熱多正與癉瘧同一機局故仲景總挈一温瘧二字而下所註則身無寒但熱骨節疼煩時嘔皆癉瘧之證但曰脉如平以比瘧脉自弦者有别謂冬不藏而受邪之温瘧與肺素有熱而加外感之癉瘧皆邪不專少陽故主以白虎加桂枝湯是從太陽陽明之例為治而專清上焦之熱也温瘧較癉瘧似【闕】發于腎不宜專治上焦不知温瘧遇暑汗泄邪氣與汗皆出則既出之餘邪亦唯治上焦表分為急矣盖邪原自表來則從表驅出之為正耳不然仲景温瘧二字謂指先熱之温瘧則冬傷腎之温瘧仲景豈真列之虚損而不出方乎此之温瘧方若謂專指冬傷腎之温瘧故不明言治癉瘧豈癉瘧非瘧而不出方乎
白虎加桂枝湯方
知母【六兩】石膏【一觔】甘草【二兩炙】粳米【二合】桂【去皮三兩】右五味以水一斗煮米熟湯成去滓温服一升日三服一云右剉每五錢水盞半煎至八分去滓温服汗出愈
瘧多寒者名曰牡瘧蜀漆散主之
註曰先寒後熱既為寒瘧乃有心氣素虛外邪襲之挾有形之涎為依傍邪困心胞氣不能透肌表而多寒者盖先傷無形之寒邪復内入并涎為有形之寒寒實傷心故名牡瘧心為牡藏故也後人以單寒為牝誤也唯無形之寒挾有形之涎則心胞内之邪為外所困而不能出故以蜀漆劫去其有形之涎盖常山能吐瘧而蜀漆為常山之苖性尤輕虚為功于上也雲母甘平能内除邪氣外治死肌有通達心脾之用龍骨收濕安神能固心氣安五臓故主以蜀漆而以二藥為佐也
蜀漆散方
蜀漆【洗去腥】 雲母【燒二日夜】 龍骨【等分】
右三味杵為散未發前以漿水服半錢匕 温瘧加蜀漆半分臨發時服一錢匕
附外臺秘要三方
牡蠣湯治牡瘧
牡蠣【四兩】 麻黄【四兩去節】 甘草【二兩】 蜀漆【三兩】
右四味以水八升先煮蜀漆麻黄去上沫得六升内諸藥煮取二升温服一升若吐則勿更服
註曰牡瘧槩由邪擾心胞使君火不能外達故以牡蠣之鹽寒軟堅散結兼能安腎而交心者為君仍以蜀漆吐其邪而加麻黄甘草以助外達之勢柴胡去半夏加括蔞根湯治瘧病發渇者亦治勞瘧
柴胡【八兩】人參 黄芩 甘草【各三兩】
蔞根【四兩】生薑【二兩】 大棗【十二枚】
右七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升温服一升日二服
註曰傷寒論寒熱往來為少陽邪在半表裏故也瘧邪亦在半表裏故入而與隂争則寒出而與陽争則熱此少陽之象也是謂少陽而兼他經之證則有之謂他經而全不涉少陽則不成其為瘧矣所以小柴胡亦為治瘧主方渇易半夏加括蔞根亦治少陽成法也攻補兼施故亦主勞瘧
柴胡桂薑湯治瘧寒多微有熱或但寒不熱服一劑如神
柴胡【半】 桂枝【三兩去皮】乾薑【二兩】 括蔞根【四兩】
黄芩【三兩】 甘草【二兩炙】 牡蠣【二兩熬】
右七味以水一斗煮取六升去滓再煎取三升温服一升日三服初服微煩復服汗出便愈
註曰胸中之陽氣散行于分肉之間今以邪氣痺之則外衛之陽欝伏于内守之隂而血之痺者既寒凝而不散遇衛氣行陽二十五度而病發其邪之入榮者既無外出之勢而榮之素痺者亦不出而與陽争所以多寒少熱或但寒不熱也小柴胡本隂陽兩停之方寒多故加桂枝乾薑則進而從陽痺着之邪可以開矣更加牡蠣以耎其堅壘則隂陽豁然貫通而大汗解矣所以云一劑如神也此喻師之論妙極故全録之
論曰瘧之發也内經先言水氣與衛氣并居又言邪客于風府是風府為邪客之所而衛氣中未嘗無并居之邪也不知邪氣與衛氣不得渾言且甚惡其并何也盖衛氣與邪相并則病作與邪相離則病休并于隂則寒并于陽則熱離于隂則寒已離于陽則熱已故王宇泰謂寒多者宜升其陽不并于隂則寒自已熱多者宜降其隂使不并于陽則熱自已寒熱交作者一升一降而以滲利之藥從中分之使不交并則愈因製一主方柴胡一錢五分升麻葛根防風羌活各五分俱甘辛氣清使升陽氣離于隂而寒自已知母一錢石膏三錢黄芩五分俱性寒下行引隂氣下降使離于陽而熱自已猪苓一錢五分分利隂陽使不交并川山甲一錢引諸藥出隂入陽穿走經絡薑製厚朴一錢以利氣三和麯一錢五分以行痰主此加减所投輒驗又有病瘧二年子和謂隂陽之相移必四末始于是堅束其處决去其血使邪往而不得并立愈予見小兒胎瘧不能藥因思内經有塞其空竅之法空竅謂胸中也乃令候未來之前用水晶糖一兩頓服貯中堵截相并之路無不立效此何也隂陽交并而瘧發固為治瘧圓機而不知相并之地起于四末會于中脘此圓中之圓也實出前哲所不逮故附誌以詳病機
又論曰仲景治瘧皆以抉去其邪為急然實有痛氣留連久而正衰不能逐邪者故立齋謂凡人久瘧諸藥不效以補中益氣内加半夏用人參一兩煨薑五錢不截之截此至論也余見貧人無力服參令將黄茋白术當歸何首烏橘紅等分以生薑自然汁為丸不問邪之清否服三四觔百不失一盖仲景治驟病此則治久病之理也至于三日瘧以子午卯酉為少隂瘧寅中己亥為厥隂瘧辰戌丑未為太隂瘧固也然又有晝夜之分焉丹溪治兩人瘧皆發于寅申己亥日一發于己而退于申謂晝發者乃隂中之陽病宜補氣解表與小柴胡倍柴胡人參加蒼白术青陳皮川芎葛根一發于亥而退于寅謂夜發者為隂中之隂病宜補血疏肝用小柴胡合四物湯加青皮各與十貼加薑煎于未發前一時每日一貼服至八貼同日大汗而愈其辨别隂陽之妙實能補仲景所不逮然此皆瘧氣之漸深故有三隂之說非瘧邪皆自外至而初起即屬五臓之理若屬五臓則非表藥可愈所以内經有五臓瘧之說
金匱要畧論註卷四
